一般歯科

削る対象となる虫歯の条件5項目

虫歯リスクの高い患者様臨床例

口腔清掃状況におけるフッ化物塗布の有効性

象牙質虫歯への対応

根面虫歯におけるフッ化物応用の効果

しかし、削らずフッ化物応用し進行停止が期待出来る根面虫歯は今のところ深さ0.5mm未満に限定されています。従って根面虫歯の進行停止が維持できているか厳重な定期観察が必須となります。
以上、現在の虫歯治療の診断・対応について述べましたが　“疑わしきは削る”　のではなく初期虫歯を早期に発見、診断し削る虫歯に発展しないよう早期管理することが今の虫歯治療の基本的なコンセプトです。その為には患者様ご本人のコンプライアンス（実効性）によって虫歯治療は大きく左右されます。共に協力し合い削らない虫歯治療を目指していきませんか？

神経を取った歯の中に細菌が広がってしまった症例

またしても残念なことですが、歯の根の再治療の予後も約30％の確率で予後不良と言われております。しかし、将来的には様々な機器、薬、専門医との連携によりその成績も向上していくでしょう。
神経を取った歯は痛みを感じない為大きく破折、割れるまで患者様は気づきません。大きく破折、割れた歯は抜歯に直結しますので神経を取った経験のある方は定期検診にてチェックされる事をお勧めいたします。

安静時唾液

安静時唾液分泌速度は平均0.3～0.4ml/分と報告されており正常範囲はかなり幅広く、0.1ml/分以下の唾液分泌速度はドライマウスの客観的証拠とみなされます。しかし、唾液分泌速度が速いか遅いかはさほど重要ではなく、それよりも特定の個人において速度が悪い方に変化したかどうかが重要です。医師が定期的に血圧を測定するように唾液分泌も定期的に測定しましょう。では、どのような要因が唾液分泌速度に影響を及ぼしているのでしょうか。

刺激時唾液

刺激時唾液は咀嚼や味覚による刺激、あるいはその他の刺激、特定の薬物や嘔吐中枢の活動などに反応して分泌される。分泌速度は平均1.5～2.0ml/分ですが大きな個人差がみられます。その分泌速度に影響を及ぼす要因を見てみましょう。

唾液の組成について

次に唾液の組成に影響を及ぼす要因を見てみましょう。

• 人種
• 腺の種類
• 分泌速度
• 刺激時間
• 事前の刺激
• 生物学的リズム
• 刺激の性格
• 血漿成分
• ホルモン
• 妊娠
• 疾患
• 薬物
• 運動
• 遺伝的要因
• 抗原的刺激

※安静時の全唾液量に占める各唾液腺からの分泌割合は、耳下腺が25％,顎下腺が60％,舌下腺が7～8％,小唾液腺が7～8％、刺激時唾液の分泌速度が非常に速い場合においては耳下腺が全唾液中の約50％を占める。

※分泌速度が増すとpHが上昇するとともにある種の成分濃度（タンパク質・Na・塩化物・重炭酸塩）が高くなる一方低くなるもの（Mg・リン酸塩）もある。 唾液中のフッ化物濃度は約0.019ppmで唾液分泌速度とは無関係であるが安静時で分泌速度が遅い場合わずかに濃度は高くなる。

※唾液分泌速度が一定に保たれている時、唾液の組成は刺激の持続時間によって異なる。従って2分間一定の唾液分泌速度で採取された唾液は10～15分間一定の唾液分泌速度で採取された唾液とは異なる組成を示す。

唾液への接触程度、唾液フィルムの流速

唾液への接触程度、唾液フィルムの流速

抗血栓療法継続下での抜歯について

本ガイドラインによると原疾患がコントロールされ抗血栓療法が適切に施行されている患者様においては適切な止血処置を行えば抗血栓療法継続下に抜歯を行っても重篤な出血性合併症は起こらないと結論づけております。逆に抜歯に際しワーファリンを中断すると致死的な血栓塞栓症疾患が高い確率（1％）で引き起こされ、抗血小板薬中断による脳梗塞発症リスクは3.4倍に上昇することが記載されております。

2011年より使用可能となったワーファリン以外の新規経口抗凝固薬（NOACs）服用患者様は最高血中濃度時を避け服用6時間以降、可能であれば12時間以降に抜歯を行うことを推奨しております。ワーファリン服用患者様は原疾患が安定し、少なくとも抜歯72時間前、可能であれば抜歯当日にINR値が3以下にコントロールされているか確認の上抜歯されることを推奨しております。

NOACsとP糖蛋白阻害薬（アジスロマイシン、クラリスロマイシン、イトラコナゾール、ジルチアゼム）との併用は抜歯後の出血性合併症を発症する可能性があるため注意が必要であり、また複数の抗血小板薬、抗凝固薬と抗血小板薬併用患者様の抜歯についても薬剤を継続して抜歯を行い十分な局所止血を行うよう推奨しております。
以上より原疾患の発症を引き起こさないよう自己判断で休薬せず継続服用下で治療に臨みましょう。

1.顎骨壊死は全ての骨粗鬆症治療薬で起こるわけではない

2. BP製剤、デノスマブを服用したからといって必ず顎骨壊死を発症するわけではない

顎骨壊死のリスクファクターに変更点が認められました。

項目	具体的内容
局所性	骨への侵襲的歯科治療（抜歯、インプラント、歯周外科手術など） 不適合義歯、過大な咬合力、口腔衛生状態の不良、歯周病 好発部位：下顎＞上顎
骨吸収抑制剤	窒素含有BP＞窒素非含有BP、デノスマブ、悪性腫瘍用製剤 ＞骨粗鬆症用製剤投与量および投与期間
全身性	がん：（乳がん、前立腺がん、肺がん、腎がん、大腸がん、多発性骨髄腫、など） 糖尿病、関節リウマチ、低Ca血症、副甲状腺機能低下症、骨軟化症、 ビタミンD欠乏症、腎析、貧血
先天性	MMP-2遺伝子、チトクロームP450-2C遺伝子などのSNP
ライフスタイル	喫煙、飲酒、肥満
併用薬	抗がん剤、副腎皮質ステロイド、エリスロポエチン、血管新阻害剤、チロシンキナーゼ阻害剤

歯科治療をする上でBP製剤の服用期間3年が休薬の有無の分岐点でしたがポジションペーパー2016よりそのルールが消滅しました。悪性腫瘍患者様にも使用される薬剤なので整形外科、内科との連携で休薬は慎重にすべきである。

3.薬の服用期間が休薬する理由にならない

顎骨壊死のリスクを恐れて抜歯等の処置を放置しておくと、かえって骨髄内に感染と炎症が波及し顎骨壊死を惹起する原因となる可能性があるため顎骨壊死のリスクを抱えつつも十分な説明を行ってから処置すべきである。

4.抜歯等外科処置は禁忌ではない

アメリカ口腔顎顔面外科学会が出版した顎骨壊死ポジションペーパーによれば経口BP製剤の服用歴が4年未満で臨床的リスクがなければインプラント治療を含むあらゆる歯科治療は可能と報告してる反面、経口BP製剤服用患者（服用歴4年未満）でステロイド製剤併用患者、もしくは併用の有無にかかわらず経口BP製剤を4年以上服用している患者の侵襲的歯科治療は慎重にとの報告もある。
（但し、日本のポジションペーパーには上記のような記載はないが日本口腔インプラント学会による治療指針2016によれば経口BP製剤とステロイド製剤併用患者はインプラント治療は禁忌）

5.経口BP製剤の服用歴が4年未満で臨床的リスクがない場合

経口BP製剤の服用歴が4年未満で臨床的リスクがなければ、あらゆる歯科治療は可能です。しかしその反面、ステロイド製剤併用患者、もしくは経口BP製剤4年以上服用患者の侵襲的歯科治療は慎重になる必要があります。
顎骨壊死のリスクを恐れて抜歯等の処置を放置しておくと、かえって骨髄内に感染と炎症が波及し顎骨壊死を惹起する原因となる可能性があるため顎骨壊死のリスクを抱えつつも十分な説明を行ってから処置すべきである。

6.注射BP製剤使用患者の侵襲的歯科治療は禁忌

以上記載したように情報はあるものの服薬期間による対応など国際的なコンセンサスは得られてないのが現状のようです。
従ってBP製剤、デノスマブ服用患者様の侵襲的歯科治療に関しては十分な医師、歯科医師との連携が重要なポイントとなります。

痛みの種類について

人間が感じる“痛み”は大きく分けて“体の痛み”と“脳の中でおこる痛み”の2種類に分類されます。

• 体の痛み

  • 体が傷ついておこる痛み（侵害受容性疼痛）
  • 神経そのものが傷ついておこる痛み
  • （神経因性疼痛、いわゆる神経痛）
  • 発作性神経痛
  • 持続性神経痛

• 脳の中でおこる痛み

  • 脳の中の痛みをコントロールするシステムの異常でおこる痛み
    （心因性疼痛、慢性疼痛、突発性疼痛、精神疾患の身体化による痛み）

  特に脳の中でおこる痛みはMRI,CT検査、血液検査をしても検出できません。また、2種類の痛みは全く別ものではなく互いに関連し合って痛みを構成しています。

• 体が傷ついておこる痛み（侵害受容性疼痛）

  やけどや切り傷、ねんざによる炎症など、物理的・化学的に体が傷つくことによっておこる最も一般的な痛みです。
  この痛みの経路は、皮膚や粘膜に加わった刺激が電気信号に変換、電気信号は→1本目の末梢神経を通り→脊髄（頚髄）まで運ばれ→1本目の神経は2本目の神経にバトンタッチ→2本目の神経が電気信号を脳の視床まで運ぶ→3本目の神経にバトンタッチ→電気信号は大脳皮質に届けられ痛みを感じとっています。（図1 参照）

• 神経が傷ついておこる痛み（神経因性疼痛）

  いわゆる”神経痛”と呼ばれるこの痛みは痛みの電気信号をリレーする神経そのものが傷ついておこる痛みです。神経が傷つくきっかけとしては、血管や腫瘍による神経の圧迫、怪我による神経切断、帯状疱疹ウイルスなどによる神経破壊などです。

脳の中でおこる痛み（心因性疼痛）

脳の中の痛みをコントロールしたり認知したりするシステムに変調がおこって脳の中で痛みが増幅されたり勝手につくりだされることによる痛みです。分かりやすく言うならば傷もなく神経も傷ついてないにも関わらず感じる痛みと言えます。
このシステムと痛みの感じ方に影響する要因を大きく3つにまとめてみましょう。

特にここでお伝えしたいのは最後に記した心因性疼痛についてです。様々なストレス（自分が経験した範囲では会社の倒産、育児、介護、引っ越しによる環境変化…..など）が引き金となり情動的側面が優位になると歯が原因でないにも関わらず痛みを感じる事です。病名は非定型歯痛（atypical odontalgia）、非定型顔面痛と呼ばれ男女比では1対9と圧倒的に女性の割合が高く子どもを除いてどの年齢層にも起こりえますが40～60代の女性に多いと報告されております。

またその他臨床でよく遭遇する歯を原因としない痛みに筋筋膜痛があります。顔や肩の筋肉が慢性的に疲労すると筋肉中にトリガーポイント（下図参照）と呼ばれるしこりができ、ここから痛みが放散して歯、顎の痛みとして感じられる事があります。筋肉痛からくる歯痛です。痛みの原因になるポイントから離れた部位にも痛みを起こさせる点（関連痛）が特徴です。歯の神経と顔、肩の筋肉の神経が頚髄の中で1つに束ねられているため混線が起こりやすく関連痛が起こりやすいと考えられております。

紙面の都合上ごく一部の情報ですが虫歯、歯周病の治療が済んだのに…抜歯したのに…痛みが消えない、または歯以外の場所に同じ痛み、違和感を6ケ月以上抱えてる患者様は原因が歯以外であるかもしれませんので遠慮なくご相談下さい。詳しくはリンク先の「口腔顔面部の痛みの診断と治療」を参照下さい。

口と顔の痛み.info